Los actores del Sistema: La Institución Productora (V)

Quinto y penúltimo. Ahora los provisores.

Los provisores son las Gerencias de Atención Primaria, o los Hospitales, o las Áreas de Salud, o como queramos llamarlo, pues aquí también encontramos un interesante mosaico en España.

Los dos pilares sobre los que pivota gran parte de la asistencia: La Ley del Estatuto Básico del Empleado Público y la Ley de Presupuestos, están absolutamente en las antípodas de una gestión ágil y eficiente, que es exactamente como hay que gestionar los centros sanitarios. Estas normativas merman la eficiencia en muchos de los aspectos de la gestión de los RRHH, provisión, compra de servicios y posibilidades de financiación.

Lo primero que hay que conocer es la poca capacidad de gestión que un responsable (generalmente “el gerente”) tiene a nivel presupuestario. A nivel hospitalario aproximadamente el 60 o 65% son nóminas (RRHH en general), el 30-35% suministros, el 6-8% mantenimientos. Queda poco margen pues la mayoría de los gastos están ya comprometidos y queda poca capacidad para inversiones y para renovaciones tecnológicas en presupuestos históricos.

La gestión suele ser por asuntos urgentes. Suelo utilizar la frase de que se “corre delante del toro”, no detrás. Y como consecuencia de estos factores:

• La  Atención Primaria es ahora un intermediario, que no acaba de arrancar en la resolución de los problemas de salud, continuando la derivación a los servicios de urgencia hospitalarios ante las listas de espera de Atención Especializada.
• La burocratización de la Atención Primaria es un verdadero lastre y supone la utilización de recursos de alto valor añadido en labores no asistenciales.
• La organización de los Centros de Salud es ineficiente. Sería deseable la adaptación de los RRHH a las necesidades reales, y posiblemente falten algunos recursos y sobren otros, pero vienen determinados por las “plantillas”, modelo obsoleto e ineficaz para la gestión.
• La dirección de los Centros de Salud debe profesionalizarse y retribuirse por resultados.
• Llevamos 30 años hablando de la famosa “coordinación” entre niveles, y seguimos igual.
• En los Hospitales y Centros de Salud hay que replantear la figura de los mandos intermedios. Los mandos intermedios deberían ser el eje principal sobre el que pivote la organización. Hay que replantear severamente esta figura, su modo de acceso y los méritos para ello.
• La obsoleta estructura por direcciones igualitarias (Médica, Enfermería, Gestión) debería desaparecer. Deben construirse PROCESOS y trabajar toda la organización para ellos. La cadena de mando está alrededor de los mismos. Esto último es verdaderamente complejo de articular y requiere un fuerte cambio de mentalidad por parte de la organización.
• Hay que potenciar las Unidades de Calidad como controller de la organización. Excepto alguna excepción, actualmente las Unidades de Calidad que existen son una incógnita.
• En hospitales, son muy raras las compras centralizadas. En los procesos de compras la opinión, subjetiva u objetiva, de los responsables de servicio suele ser determinante.
• Es totalmente imposible atraer el talento. La obsoleta dependencia de la visión funcionarial de las “plantillas” hace que las condiciones de trabajo sean igual para todos.
• El absentismo en el sector sanitario es totalmente desmesurado respecto a la economía tradicional, y se realizan escasas acciones de control de dicho absentismo.
• La propia empresa pública genera incentivos perversos (o generaba), como la actividad extraordinaria de tarde (vulgarmente llamada peonada). Aunque no lo pretendiera esta actividad desincentiva el esfuerzo. Sería verdaderamente interesante hacer un análisis riguroso de la casuística entre las jornadas de mañana y tarde, el porcentaje de pacientes no intervenidos y el tiempo de quirófano utilizado.
• Los Centros Sanitarios Públicos tienen un problema de autoridad. ¿Se puede mantener una organización compleja en la que quienes tienen la autoridad y mando son personas interinas, a veces no reconocidas o no respetadas, y con unos emolumentos muy por debajo de su responsabilidad? Y frente a ello una organización cuyo personal es inamovible. A los directivos les falta retribución y autoridad, y a veces preparación.
• Cuestión básica es la de los Mandos Intermedios. Su capacitación, modo y requisitos para el acceso y medición del desempeño son un elemento clave para el buen funcionamiento de la organización.
• Y los Sistemas de Información ¿Se puede mantener una organización en la que sólo se miden los productos intermedios pero no los resultados finales? ¿En la que no se conocen los resultados de cada unidad de producción que imposibilita la comparabilidad?
• Y los Servicios Generales. Quizá sería lógico que estos servicios sean prestados por empresas especializadas, y que todos los esfuerzos de la Organización vayan a la prestación de los servicios sanitarios.

Es por tanto necesario un cambio de la política de RRHH. El asunto es quien la ejecuta, pues será difícil que la propia función púbica tome medidas contra sí misma. Hablamos de organizaciones compuestas por profesionales de alto valor añadido, en la que cada una de sus acciones lleva aparejada una repercusión económica (gasto) y una repercusión para otras unidades de Sistema.

El modelo es obsoleto, burocrático, despersonalizado, donde las ineficiencias se toman como algo endémico, normal, siendo el resultado de múltiples interacciones de factores.

Con respecto a la Coordinación entre niveles, opino que nunca será óptima mientras no existan elementos tangibles que lo faciliten. En este sentido el profesional de Atención Primaria deberá tener la autonomía para derivar a uno u otro especialista. Esto es, deberá tener la «llave», y derivará en función de la confianza y grado de implicación con el especialista. Y por supuesto, los pacientes llevan consigo un «cheque económico» que repercutirá en aquellos especialistas más demandados, los cuáles deberían tener una importante cuantía de su salario en variable.

Los grandes hospitales, ingobernables, deben ser «troceados» en Unidades más pequeñas, por ejemplo en Unidades de Gestión Clínica. Estas Unidades deberán tener al mejor gestor disponible al frente de cada una, su personal y su presupuesto.

Debe haber una repercusión de las desviaciones, positivas o negativas, del resultado de los hospitales en toda la organización como factor motivador. Las ineficiencias son de todos, no solo de una Unidad o Servicio.

No hay que tener miedo a explorar otros modelos, más basados en la gestión empresarial y, evidentemente, dotar a los Centros Sanitarios de autonomía.