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Propuestas de la Subcomisión para el análisis de los problemas estructurales del Sistema Sanitario 01/12/2013

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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En este post transcribo las 27 propuestas de la Subcomisión para el análisis de los problemas estructurales del Sistema Sanitario y de las principales reformas que deben acometerse para garantizar su sostenibilidad (documento completo aquí).

Los miembros de la Subcomisión parece que han leído mi Blog… (modesto que soy).

Esperemos que no duerman el sueño de los justos, como el Informe Abril.

V. PROPUESTAS DE LA SUBCOMISIÓN PARA EL ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ESTRUCTURALES DEL SISTEMA SANITARIO Y DE LAS PRINCIPALES REFORMAS QUE DEBEN ACOMETERSE PARA GARANTIZAR SU SOSTENIBILIDAD

Partiendo de las carencias expuestas por los comparecientes y las Comunidades Autónomas en la Subcomisión para el análisis de los problemas estructurales del sistema sanitario y de las principales reformas que deben acometerse para garantizar su sostenibilidad, serían propuestas con las que renovar y poner al día el Sistema Nacional de Salud (SNS) para mejorar su situación actual y favorecer un futuro estable, las siguientes:

1. La consolidación, el desarrollo, la sostenibilidad y la calidad del Sistema Nacional de Salud requieren un Pacto de Estado con todos los agentes del sector que evite la confrontación partidista y revitalice consensos políticos, profesionales y sociales en torno a la Sanidad como principal pilar del Estado del Bienestar.

2. La Ley General de Sanidad y demás disposiciones legislativas de desarrollo han de ser la base sobre la que modernizar y consolidar un modelo de SNS que garantice plenamente un asistencia sanitaria pública, gratuita, cohesionada, universal, equitativa, de calidad, financiada mediante impuestos, gestionada conforme a lo establecido en la Ley General de Sanidad, y capaz de adaptarse a los desafíos demográficos, asistenciales, tecnológicos, y financieros presentes y futuros.

3. Fortalecer la cohesión territorial en la aplicación de las competencias que en materia de Sanidad corresponde desarrollar a las diferentes administraciones para aplicar de manera coordinada medidas de eficiencia y de buenas prácticas, tanto en el ámbito de la gestión económica, como en todo lo relativo a la prestación asistencial.

4. Garantizar, desde el diálogo positivo y los acuerdos ya alcanzados con el Ministerio de Sanidad, las condiciones básicas de los profesionales que sean competencia del Estado según la legislación vigente.

5. Favorecer que el profesional gane protagonismo, reconocimiento y autonomía en la gestión clínica en un marco de eficiencia por la sostenibilidad.

6. Actualizar el modelo formativo de los profesionales, desde una nueva troncalidad y el incremento de los conocimientos en Medicina Interna, la gestión de recursos y la coordinación sociosanitaria, de modo que se incremente la polivalencia y la capacidad resolutiva de los profesionales que tanto se requiere actualmente.

7. Promover una gestión y una planificación eficaces de los recursos humanos partiendo del registro nacional de profesionales, al tiempo que se equiparan las diferentes categorías existentes en el SNS, se redefinen las competencias de cada profesión, y se asumen como sanitarias nuevas profesiones.

8. Incluir variables en las retribuciones de los profesionales en función de lo que se es, se hace y los resultados que se obtienen, midiendo productividad, índices de satisfacción y calidad del servicio prestado.

9. Definir un nuevo modelo de financiación estable, suficiente, respetuoso con el principio de estabilidad presupuestaria, y coherente con la cohesión territorial, la igualdad y la equidad en el acceso a las prestaciones.

10. Impulsar, sobre una cápita adecuada, las reformas en las políticas presupuestarias de las Comunidades Autónomas para que sus presupuestos garanticen un gasto sanitario por ciudadano adecuado a la cartera de servicios.

11. Aumentar los recursos teniendo en cuenta la disponibilidad real de los mismos y evitar descensos bruscos en las asignaciones que reduzcan la provisión de servicios por debajo de los estándares de calidad, pues tan importante como aumentar los recursos disponibles es favorecer la estabilidad de la financiación.

12. Garantizar el pago a proveedores, controlar las inversiones desde el principio de la efectividad con indicadores de medición, y contar con la Sanidad como un aportador en positivo a la balanza económica del país, que además genera puestos de trabajo de calidad.

13. Agilizar la compensación económica por atención a pacientes entre Comunidades Autónomas, establecer un sistema eficaz de facturación a terceros nacional e internacional, y planificar la asistencia limítrofe y de alta especialización.

14. El Sistema Nacional de Salud debe ser gestionado y planificado desde un nuevo modelo de gobernanza más ejecutiva, eficaz y solidaria que busque la eficiencia y la rendición de cuentas desde la cooperación entre administraciones.

15. Promover la calidad asistencial orientando el SNS hacia las necesidades del paciente, desde una gestión ágil y sujeta a un análisis continuado de resultados en salud.

16. Desarrollar la colaboración con la iniciativa privada en función de lo establecido en la Ley General de Sanidad y en la normativa posterior, siempre procurando la optimización de los recursos propios del sistema público.

17. Coordinar los servicios sanitarios y sociales para ofrecer una asistencia integral, continuada, humanizada, personalizada y sostenible, especialmente en procesos asistenciales complejos y de larga duración. Se debieran tomar como referentes, experiencias de éxito desarrolladas en las Comunidades Autónomas, así como las propuestas contenidas en el Libro Blanco de la Coordinación Sociosanitaria que el Ministerio de Sanidad y las propias Comunidades Autónomas elaboraron en diciembre de 2011.

18. Potenciar la capacidad resolutiva de la atención primaria, incrementar el protagonismo asistencial de los servicios de Medicina Interna, y actualizar la organización y la estructura del sistema desde la coordinación sociosanitaria integral para garantizar una respuesta asistencial adecuada a las enfermedades más prevalentes, y en especial a las patologías crónicas y relacionadas con la salud mental.

19. Promover el desarrollo de la Ley General de Salud Pública para potenciar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, haciendo que el paciente, en torno al cual ha de desarrollarse todas las políticas en el sistema sanitario, se implique activamente en su autocuidado desde la infancia.

20. Impulsar la investigación, el desarrollo y la innovación en el ámbito sanitario desde el trabajo conjunto de los organismos públicos de investigación, las universidades y la iniciativa privada.

21. Fomentar el acceso equitativo de los ciudadanos a las innovaciones, con independencia del lugar en el que residan.

22. La calidad de la asistencia y la seguridad de los pacientes debe ser la base de la acreditación de los centros y las instituciones sanitarias.

23. Desarrollar un sistema de evaluación de tecnologías y prestaciones sobre el que definir la cobertura asistencial. En este sentido, hay que desarrollar la estructura y el trabajo desempeñado por la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones Sanitarias en la línea del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico.

24. Establecer, desde la transparencia, indicadores de salud centrados en la calidad, la equidad y la continuidad asistenciales, y en la seguridad del paciente. Los indicadores deben aplicarse a cada servicio de cada centro asistencial, y la información debe ampliarse y actualizarse periódicamente, y hacerse pública conforme a lo establecido en la Ley de Protección de Datos y en la legislación sanitaria de carácter general.

25. Implementar un sistema de información interoperable con el que obtener la evidencia suficiente para tomar decisiones y garantizar los derechos y la seguridad del paciente.

26. Impulsar la interoperabilidad en todo el sistema sanitario de la tarjeta sanitaria individual, la receta y la historia clínica electrónicas.

27. Crear una Comisión de Seguimiento y Evaluación de los Acuerdos del Pacto de Estado por la Sanidad en el Congreso de los Diputados, que vele, a imagen de la Comisión de Seguimiento y Evaluación de los Acuerdos del Pacto de Toledo, por el cumplimiento de las medidas consensuadas por el ministerio de referencia en el ámbito sanitario con los profesionales, las Comunidades Autónomas, y los partidos políticos en favor de la calidad, la seguridad, la eficiencia, la equidad y la solvencia del sistema sanitario. La citada comisión deberá convocar periódicamente a los agentes sociales, económicos y profesionales para conocer el contenido y el alcance de los acuerdos que se formulen para fortalecer el derecho a la protección de la salud y mejorar el funcionamiento del sistema sanitario en su conjunto.

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España gana 6 puestos en el Euro Health Consumer Index 2013 01/12/2013

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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Según los datos del Euro Health Consumer Index 2013, España ha remontado 6 puestos, pasando del 24º en el 2012 al 18º en 2013.

Para descargar el documento pulse aquí.

Parece una paradoja al compararlo con las corriente de opinión acerca del “deterioro” del Sistema Sanitario.

Además, complementando esta información, y según los resultados del estudio de la empresa IASIST, los hospitales españoles están produciendo más con menos recursos (ver enlace).

A pesar de ello, estar en el puesto 18º del EHCI, personalmente creo que no es para estar orgullosos. Tenemos todavía mucho campo y margen de mejora.

Hemos conseguido 663 puntos (sobre 1.000). Los Países Bajos siguen en cabeza (870 puntos), seguidos de Suiza, Islandia, Dinamarca y Noruega.

Del informe resulta llamativo como los países financiados por Seguro Sanitario (tipo Bismark) son mejor puntuados (en general) que los financiados por impuestos (tipo Beveridge).

De estos últimos son los países más pequeños los que salen bien parados (Dinamarca, Islandia, Noruega).

Las diferencias entre países con altos ingresos vs ingresos medios y bajos son notables, pues estos últimos se distancian de los primeros en la clasificación.

Premio SEDISA 2013 16/11/2013

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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1er premio sedisa 2013Este post es solo para agradecer las felicitaciones que estoy recibiendo y, de paso, para volver a publicar el artículo “Los actores del Sistema Nacional de Salud en España“, que ha sido premiado en las VI Jornadas Nacionales de Sedisa como el mejor artículo publicado en la revista SEDISA SIGLO XXI.

Y de paso agradezco especialmente a mi amigo Carlos Arenas, firmante también del artículo,  que diera el impulso final para su envío a la revista.

Lo dicho, gracias a todos y un abrazote.

Un poco de autobombo… 13/07/2012

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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La Sociedad Española de Directivos de la Salud ha publicado el artículo Los Actores del Sistema Nacional de Salud en España, elaborado entre los Drs. Arenas Díaz y López del Val, en la revista Sedisa Siglo XXI, número 25 de julio de 2012.

Está disponible en el enlace original [ver link] o en PDF [ver link].

Gracias a Sedisa por su difusión.

¿Cuál es el Gasto Sanitario en España? 17/06/2012

Posted by alopezdelval in Financiación, Sistemas de Salud.
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Un aspecto que me resulta personalmente interesante alrededor de la financiación de los servicios sanitarios son las discusiones que se generan sobre qué gasto sanitario computarle a España, ¿Sólo gasto público? ¿Público más privado?. Así que haré algunas reflexiones para el debate al respecto.

Desgraciadamente, como casi todo en nuestro país, hasta discutir por esta cifra parece ser un elemento ideológico, o ideologizado. Quizá habría que preguntárselo a economistas.

Por un lado están las personas y colectivos que manifiestan que únicamente es computable el Gasto Público, no contabilizando el Gasto Sanitario Privado, para justificar una falta de financiación del Sistema. Con ello efectivamente estaríamos alrededor de un 7% de Gasto Sanitario respecto al PIB.

Por el otro lado, los defensores de que en la cuantificación del Gasto Sanitario en España se contabilice el público y el privado no han sido demasiado beligerantes en su empeño, y probablemente ha sido así por una cierta inconsistencia en los datos existentes.

Sin embargo ya tenemos unos primeros datos para el debate, datos aportados en diversos estudios confeccionados por el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS).

Uno de estos estudios se titula: “La estimación del gasto per cápita en Sanidad debe tener en cuenta el gasto privado además del público”.

Personalmente pienso que el título ya lleva implícita la conclusión, lo cual no es correcto. Aun así pasaré a comentar algunos aspectos junto con los de otro estudio del Instituto titulado  “Sanidad Privada, aportando valor: Análisis de Situación”.

Algunos datos son los siguientes:

  • En España 38,4M de personas usan ordinariamente el Sistema Sanitario Público con un gasto per cápita de 1.275€ anuales.
  • Dos millones de personas están protegidas por un régimen mutualista, con un gasto per cápita de 1.051 euros.
  • Otros 6,7M de personas tienen doble aseguramiento sanitario. La prima media es de 932€.
  • De los 100.231M€ de gasto sanitario total (2009), el 26,4% es gasto sanitario privado, estando únicamente por debajo de Suiza en este concepto.
  • Hacen un cálculo de “ahorro” para el Sistema Sanitario Público mediante dos tipologías de usuarios: los que sólo utilizan medios privados suponen un ahorro per cápita de 1.225€ anuales. Los que compatibilizan el uso de la pública y privada suponen un ahorro per cápita de 631€ al sistema público. De esto hablaremos en próximos posts.

Estudiando el coste per cápita público y privado, y excluimos al País Vasco debido a que tiene el gasto per cápita más alto, público y privado, así como a Ceuta y Melilla por sus especiales características, comprobamos como:

  • En Gasto Total el orden decreciente es Navarra, Castilla y León, Asturias, Cataluña, Murcia…
  • En Gasto Público el orden decreciente es Navarra, Asturias, Extremadura, Murcia, Aragón…
  • En Gasto Privado el orden decreciente es Cataluña, Madrid, Comunidad Valenciana, Castilla y León y Navarra…

En los gráficos podemos ver como muchas Comunidades Autónomas subfinanciadas per cápita, recuperan gran parte de esa subfinanciación a costa de un esfuerzo de las familias.

Aun así existen serias diferencias en cuanto al Gasto Sanitario:

  • En cuanto al Gasto Sanitario Total, de los 2.385€ per cápita del País Vasco a los 1.556€ de Andalucía.
  • En cuanto al Gasto Sanitario Público, de los 1.645€ del País Vasco a los 1.086 de Baleares.
  • En cuanto al Gasto Sanitario Privado de los 740€ del País Vasco a los 307€ de Extremadura.

Acabando ya con el aporte de datos, y con cifras del 2008, la partida de Conciertos de la Sanidad Pública con la privada representó un 0,71% del PIB, de los que el 0,12% corresponde a mutualismo administrativo (1.303M€), el 0,04% corresponde a las concesiones administrativas que incluyen la gestión de los servicios sanitarios (462M€), y el 0,55% corresponde al resto de conciertos que la sanidad pública mantiene con centros privados y que supone más de 5.932 millones de euros. Huelga decir que estos costes se imputan en el Gasto Público cara al PIB.

El principal elemento de debate, como es la pregunta acerca de si el gasto privado debe computar como gasto sanitario, lo dejo a la libre interpretación de cada uno.

Si quiero mencionar que si la actividad privada desapareciera y toda la asistencia se traspasase al sector público, el sistema se colapsaría. Y a nivel económico no hay presupuestos públicos para soportar el 9,5% del PIB, si no más, pues el valor y volumen de las primas demuestran que los costes unitarios son superiores en el sector público.

Por otro lado, se comprueba también como nuestro Sistema Sanitario se ha hecho inequitativo. En Gasto Sanitario Total hay una diferencia de 829€ per cápita entre la Comunidad que más gasta y la que menos. En Gasto Sanitario Público hay 559€ per cápita y en Gasto Sanitario Privado 433€.

Hay que ir achicando 15/06/2012

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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En este post me hago eco de un artículo publicado en El Diario de Sevilla Digital (El sistema sanitario acumula pérdidas millonarias por una mala….) en el que se reflejan algunos resultados del Informe del Tribunal de Cuentas del 2009.

El informe principalmente hace hincapié en conceptos facturables por la Administración Sanitaria Española y que no realiza. Paso a resumir algunos de ellos.

  • Los servicios de salud de las CCAA dejan de facturar de media el 45% del coste de las prestaciones farmacéuticas a extranjeros, lo que puede suponer unas pérdidas de 4,5 M€ anuales. Tampoco se facturan las atenciones de urgencias y emergencias, que suponen 3,55M€ adicionales.
  • Desigualdad en tarifas por CCAA, así una litotricia renal cuesta 2.245€ en Andalucía y 849 en Galicia; o una estancia en UCI cuesta 549€ en Aragón y 2.035 en Extremadura,
  • Falta de toma de datos de los extranjeros susceptibles de ser facturada su asistencia, lo que no permite la facturación, ni la identificación de la Comunidad Autónoma emisora, ni la fecha de caducidad de su documentación, etc.
  • Fraude de extranjeros que consiguen la Tarjeta Sanitaria Individual en España y reciben atención sanitaria en su país con cargo a España, o bien regresan a nuestro país a continuar el tratamiento, incluso con Tarjetas caducadas.
  • Dispensación a extranjeros de tratamientos no urgentes y que pueden postponerse a su vuelta, y que no se facturan.

Quizá cuantitativamente no acaben siendo cantidades muy elevadas las que se pierden. Sin embargo la noticia tiene un trasfondo más importante que da lugar a varias reflexiones.

La primera es que el mensaje que lanza España es que todo es gratis. Sí es cierto que “la salud no tiene precio”, pero no es menos cierto que “la sanidad tiene un coste”. Y como extensión de lo sanitario, todos hemos leído en la prensa noticias sobre las piruetas legales (o no) de muchos extranjeros  para cobrar prestaciones del Estado Español.  Todo es gratis y además estáis invitados.

La segunda reflexión la oriento hacia una cierta actitud de desidia por parte de las Administraciones Sanitarias cuando se mezcla la palabra “dinero” con la palabra “sanidad”. Parece que nuestra estructura mental le resulta imposible asociarlas, pero si no hay dinero no hay sanidad. Hay que introducir, por el mecanismo que sea, una visión más empresarial en nuestra sanidad. ¿Alguien se imagina que le ocurriría en una empresa que dejase de facturar por sus productos o servicios?

La tercera un última va sobre nuestro Estado, algo ya comentado en muchos posts anteriores. Tenemos 17 sistemas sanitarios. Y no es posible. Tiene que haber necesariamente normas básicas comunes.

Los actores del Sistema: Conclusiones (VI) 31/05/2012

Posted by alopezdelval in Política Sanitaria, Sistemas de Salud.
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Después de releer los cinco primeros post, la pregunta es ¿Por dónde se empieza?

No deseo dejar una idea equivocada. Ya he comentado en otros post que tenemos buenos mimbres para hacer el cesto, pero el cesto tiene fugas.

Para mí hay dos premisas iniciales sin las que, difícilmente, podremos cambiar el Sistema:

  1. Humildad: Reconocer que hay problemas. Hay muchas voces que no detectan que el Sistema tiene disfunciones y serios problemas y consideran que sólo necesita más dinero (y recordemos que estamos en un 9,4% del PIB y con una deuda de 15.000 M€ en la parte pública).
  2. Responsabilidad: Reconocido que esto es mejorable, los Grupos Políticos tienen que llegar a un acuerdo en el que no se utilice electoralmente la Sanidad. Y ellos son los que marcarán las líneas generales, trazarán los caminos para el cambio.

Si alguna de estas premisas no sucede, veo difícil cambiar, mejorar, homogeneizar y racionalizar nuestro Sistema de modo que sea más eficiente.

Y después es la hora de los profesionales y los técnicos en el desarrollo de las líneas políticas trazadas.

Como ya he dejado entrever en los cinco post, considero que el elemento clave del cambio es la Política de RRHH.

No entraré en fórmulas concretas, en su caso ya se determinarán, pero cualquier fórmula debe conseguir:

  • Estimular a la mejora. Estimular la participación en la organización.
  • Aparición de riesgos, por ejemplo salariales (por alto o por bajo), evaluaciones.
  • Reorganización de la asistencia a una jornada laboral completa.
  • Desburocratización de la asistencia. Los sanitarios a lo sanitario. La organización al servicio de la asistencia (del paciente obviamente).
  • Autonomía de las Unidades Clínicas para su propia organización, y seguimiento de los resultados.
  • Mandos Intermedios y Jefaturas ocupados por el mejor gestor de personas y recursos.
  • Reivindicar la figura del médico. Mejora del reconocimiento social y autoestima.

Otros objetivos en paralelo:

  • Labor de supervisión del Financiador. Control permanente no sólo basado en presupuestos, sino en resultados. Es el control político.
  • Agencia Compradora con labores técnicas que introduzcan los términos “competencia” y “negociación de precios”. Supervisión de contratos y su ejecución.
  • Autonomía de los centros sanitarios. Trabajo por Procesos.
  • Servicios Generales prestados a precios de mercado, por el mecanismo que se estime.
  • Libertad de elección de proveedor (centro, médico, etc.). En el caso de los Facultativos de Atención Primaria libertad de elección de centro y especialistas.
  • Implementación de las TIC de modo generalizado como herramienta asistencial y de control. Figura del “controller” o como se pretenda llamar. Benchmarking entre centros, hospitales y facultativos.
  • Medidas decididas para el control de la sobrefrecuentación.
  • Agencia Nacional de validación de tecnologías, prestaciones o tratamientos.

Para ir finalizando, aporto del documento de la Fundación Signo “Reorganizar el Sistema”, los elementos que consideran para mejorar la calidad, la equidad, la eficiencia y la productividad del SNS. Los vectores de cambio serían:

1. El paciente, primero.

2. Un modelo sanitario flexible e integrado, que se adapte a las necesidades de los pacientes

3. Un sistema equitativo, que garantice la más alta calidad asistencial con independencia del lugar de residencia, sexo, edad o condición social.

4. Un gobierno para el SNS coherente con el modelo autonómico.

5. Un nuevo liderazgo profesional.

6. La eficiencia como compromiso ético.

7. Coste, eficiencia, productividad y calidad: una sinergia virtuosa.

8. El reto de la solvencia del sistema sanitario.

9. El SNS como motor de innovación, desarrollo y competitividad.

10. Invertir en TIC en la era de la información.

11. Un nuevo enfoque de la colaboración público-privada, basado en una concepción societaria.

Y no me puedo resistir a esta cita de Cicerón, que en el año 55 a.C decía:

El presupuesto debe equilibrarse, el Tesoro debe ser reaprovisionado, la deuda pública debe ser disminuida, la arrogancia de los funcionarios públicos debe ser moderada y controlada, y la ayuda a otros países debe eliminarse para que Roma no vaya a la bancarrota. La gente debe aprender nuevamente a trabajar, en lugar de vivir a costa del Estado

Los actores del Sistema: La Institución Productora (V) 30/05/2012

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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Quinto y penúltimo. Ahora los provisores.

Los provisores son las Gerencias de Atención Primaria, o los Hospitales, o las Áreas de Salud, o como queramos llamarlo, pues aquí también encontramos un interesante mosaico en España.

Los dos pilares sobre los que pivota gran parte de la asistencia: La Ley del Estatuto Básico del Empleado Público y la Ley de Presupuestos, están absolutamente en las antípodas de una gestión ágil y eficiente, que es exactamente como hay que gestionar los centros sanitarios. Estas normativas merman la eficiencia en muchos de los aspectos de la gestión de los RRHH, provisión, compra de servicios y posibilidades de financiación.

Lo primero que hay que conocer es la poca capacidad de gestión que un responsable (generalmente “el gerente”) tiene a nivel presupuestario. A nivel hospitalario aproximadamente el 60 o 65% son nóminas (RRHH en general), el 30-35% suministros, el 6-8% mantenimientos. Queda poco margen pues la mayoría de los gastos están ya comprometidos y queda poca capacidad para inversiones y para renovaciones tecnológicas en presupuestos históricos.

La gestión suele ser por asuntos urgentes. Suelo utilizar la frase de que se “corre delante del toro”, no detrás. Y como consecuencia de estos factores:

  • La  Atención Primaria es ahora un intermediario, que no acaba de arrancar en la resolución de los problemas de salud, continuando la derivación a los servicios de urgencia hospitalarios ante las listas de espera de Atención Especializada.
  • La burocratización de la Atención Primaria es un verdadero lastre y supone la utilización de recursos de alto valor añadido en labores no asistenciales.
  • La organización de los Centros de Salud es ineficiente. Sería deseable la adaptación de los RRHH a las necesidades reales, y posiblemente falten algunos recursos y sobren otros, pero vienen determinados por las “plantillas”, modelo obsoleto e ineficaz para la gestión.
  • La dirección de los Centros de Salud debe profesionalizarse y retribuirse por resultados.
  • Llevamos 30 años hablando de la famosa “coordinación” entre niveles, y seguimos igual.
  • En los Hospitales y Centros de Salud hay que replantear la figura de los mandos intermedios. Los mandos intermedios deberían ser el eje principal sobre el que pivote la organización. Hay que replantear severamente esta figura, su modo de acceso y los méritos para ello.
  • La obsoleta estructura por direcciones igualitarias (Médica, Enfermería, Gestión) debería desaparecer. Deben construirse PROCESOS y trabajar toda la organización para ellos. La cadena de mando está alrededor de los mismos. Esto último es verdaderamente complejo de articular y requiere un fuerte cambio de mentalidad por parte de la organización.
  • Hay que potenciar las Unidades de Calidad como controller de la organización. Excepto alguna excepción, actualmente las Unidades de Calidad que existen son una incógnita.
  • En hospitales, son muy raras las compras centralizadas. En los procesos de compras la opinión, subjetiva u objetiva, de los responsables de servicio suele ser determinante.
  • Es totalmente imposible atraer el talento. La obsoleta dependencia de la visión funcionarial de las “plantillas” hace que las condiciones de trabajo sean igual para todos.
  • El absentismo en el sector sanitario es totalmente desmesurado respecto a la economía tradicional, y se realizan escasas acciones de control de dicho absentismo.
  • La propia empresa pública genera incentivos perversos (o generaba), como la actividad extraordinaria de tarde (vulgarmente llamada peonada). Aunque no lo pretendiera esta actividad desincentiva el esfuerzo. Sería verdaderamente interesante hacer un análisis riguroso de la casuística entre las jornadas de mañana y tarde, el porcentaje de pacientes no intervenidos y el tiempo de quirófano utilizado.
  • Los Centros Sanitarios Públicos tienen un problema de autoridad. ¿Se puede mantener una organización compleja en la que quienes tienen la autoridad y mando son personas interinas, a veces no reconocidas o no respetadas, y con unos emolumentos muy por debajo de su responsabilidad? Y frente a ello una organización cuyo personal es inamovible. A los directivos les falta retribución y autoridad, y a veces preparación.
  • Cuestión básica es la de los Mandos Intermedios. Su capacitación, modo y requisitos para el acceso y medición del desempeño son un elemento clave para el buen funcionamiento de la organización.
  • Y los Sistemas de Información ¿Se puede mantener una organización en la que sólo se miden los productos intermedios pero no los resultados finales? ¿En la que no se conocen los resultados de cada unidad de producción que imposibilita la comparabilidad?
  • Y los Servicios Generales. Quizá sería lógico que estos servicios sean prestados por empresas especializadas, y que todos los esfuerzos de la Organización vayan a la prestación de los servicios sanitarios.

Es por tanto necesario un cambio de la política de RRHH. El asunto es quien la ejecuta, pues será difícil que la propia función púbica tome medidas contra sí misma. Hablamos de organizaciones compuestas por profesionales de alto valor añadido, en la que cada una de sus acciones lleva aparejada una repercusión económica (gasto) y una repercusión para otras unidades de Sistema.

El modelo es obsoleto, burocrático, despersonalizado, donde las ineficiencias se toman como algo endémico, normal, siendo el resultado de múltiples interacciones de factores.

Con respecto a la Coordinación entre niveles, opino que nunca será óptima mientras no existan elementos tangibles que lo faciliten. En este sentido el profesional de Atención Primaria deberá tener la autonomía para derivar a uno u otro especialista. Esto es, deberá tener la “llave”, y derivará en función de la confianza y grado de implicación con el especialista. Y por supuesto, los pacientes llevan consigo un “cheque económico” que repercutirá en aquellos especialistas más demandados, los cuáles deberían tener una importante cuantía de su salario en variable.

Los grandes hospitales, ingobernables, deben ser “troceados” en Unidades más pequeñas, por ejemplo en Unidades de Gestión Clínica. Estas Unidades deberán tener al mejor gestor disponible al frente de cada una, su personal y su presupuesto.

Debe haber una repercusión de las desviaciones, positivas o negativas, del resultado de los hospitales en toda la organización como factor motivador. Las ineficiencias son de todos, no solo de una Unidad o Servicio.

No hay que tener miedo a explorar otros modelos, más basados en la gestión empresarial y, evidentemente, dotar a los Centros Sanitarios de autonomía.

Los actores del Sistema: Agencia compradora y financiador (IV) 29/05/2012

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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Vamos por el cuarto post, que se refiere a toda la parcela de Gobierno del Sistema, llamémoslo a nivel macro. Son las que se denominan Agencia Compradora y Financiador / Aseguradora pública.

AGENCIA COMPRADORA

Asimilamos este término a los Servicios Regionales de Salud, aunque en algunas Comunidades Autónomas hay particularidades al respecto.

Son los organismos intermedios entre el productor de los servicios y el financiador de los mismos, y que hacen efectivas las políticas de aseguramiento teóricamente reguladas por ley y financiadas por impuestos.

Las principales características de estas “Agencias” son:

  • Los cargos directivos no son técnicos, sino políticos.
  • Según Comunidades, tienen sus funciones mal definidas o superpuestas con el Financiador (Consejería) y en ocasiones hasta con el Provisor (Gerencias).
  • Disponen de un Contrato Programa o Contrato de Gestión con el Financiador y a su vez firman Contratos con los Provisores.
  • Los contratos son cuantitativos, siempre sobre presupuestos históricos, sobre la inercia histórica, lo cual provoca una gran dificultad de gestión a los Provisores.
  • Son contratos de utilidad, llamémosla limitada, pues además suelen firmarse en la primavera cuando casi el 50% del presupuesto está ejecutado.
  • No disponen de un sistema de expertos “controller” en lo financiero y en lo sanitario para controlar la evolución de los contratos. No disponen de capacidad de evaluar los resultados finales.
  • Estos elementos suponen que no se ajustan al presupuesto del Contrato, por lo que acaban solicitando más y generando deuda.
  • Suele llevar aparejada otro tipo de Servicios y actividades, como la Gestión Económica, los RRHH, la Calidad, y otras. Estos Servicios (Centrales) realizan actividades para los niveles inferiores (provisores). Su funcionamiento es más político que técnico, de modo que por ejemplo en la “gestión de los RRHH” el leitmotiv ha sido el de no generar conflicto social, imponiéndose muchas veces las tesis sindicales con el resultado de un importante incremento en las masas salariales.

En resumen, no cumplen las características ni las funciones conceptuales de lo que sería una Agencia Compradora.

  1. Elegir el mejor proveedor.
  2. Negociar el coste de la asistencia.
  3. Controlar la evolución del contrato en todos sus aspectos.

EL FINANCIADOR

El financiador / asegurador es la parte política, los Gobiernos, Consejerías / Departamentos o el Estado.

  • Sus directivos son todos políticos.
  • Tienen una estructura técnica basada en la función pública.
  • También carecen de controller expertos.
  • Sus funciones legislativas se multiplican por el número de CCAA, para legislar sobre lo mismo.
  • Se vinculan muchas veces al aspecto político, destinando recursos para aspectos meramente propagandísticos. Incluso algunas CCAA generan Direcciones Generales con este fin.
  • Inducen a error, pues suelen llamarse Consejería de Salud, cuando es la Consejería de Sanidad o de Asistencia Sanitaria, que no es lo mismo.
  • En ocasiones no están claras las funciones con respecto a la Agencia Compradora. Incluso en ocasiones hasta con los provisores.
  • En su función de Planificación, los criterios políticos suelen ir por delante de los criterios de racionalización, técnicos y económicos.
  • De modo generalizado, la función de planificación no se ha preocupado del recurso actualmente más necesario, como es la atención a los pacientes crónicos, con problemas sociales y de dependencia. Se han preferido camas de agudos a camas de media estancia, que además son  más baratas de construir, equipar y mantener.
  • No ha habido una correcta segregación de la Cartera de Servicios que permita a ciertas patologías o especialidades ser atendidas en Centros de Referencia.
  • Las carteras de servicios de las CCAA han ido divergiendo, teniendo hasta 17 posibilidades.
  • No se ha regulado la introducción de la alta tecnología o nuevos tratamientos. Y lo que se ha hecho no está centralizado dando lugar a desigualdades.
  • Y la función de Aseguramiento es una gran incógnita.
  • Cada Comunidad ha desarrollado desde aquí programas de TIC, variados e incompatibles entre sí. Según Comunidades esta iniciativa se realiza por la Agencia Compradora o incluso por los Proveedores de Servicios.
  • Se han creado diferentes y variadas entidades atomizándose por la geografía, sin una directriz común y muchas veces realizando trabajos similares: Escuelas de Salud Pública, Consorcios, Institutos, etc.

El asegurador, que no deja de ser el Gobierno (los 17 Gobiernos), es único y público. Hay autores que hablan de la posibilidad de que el ciudadano decida su asegurador, tipo Muface por ejemplo, aunque esto considero que podría romper la equidad del Sistema.

Uno de los resultados de esta situación es que no todas las Comunidades Autóno­mas hacen el mismo esfuerzo finan­ciero para sufragar su sanidad, con problemas de equidad a la hora del reparto de recursos por parte del estado a las distintas Comunidades. Parece además que las diferentes CCAA no se ponen de acuerdo en los Criterios de Ajuste Presupuestario.

Estas diferencias suelen venir por el hecho de contar en la Administración únicamente con presupuestos históricos, pero las cápitas entre CCAA van entre los 1.100 euros y los 1.700 euros. Esto supone que las Comunidades con menor presupuesto per cápita son las que más destinan a financiar su sanidad (entre el 21 y e 41 % con una media del 36 % para el período 2007-2010).

Los financiadores (Gobiernos) han perdido una oportunidad histórica en el desarrollo de las Tecnologías de la Información y Comunicación. Es obligada la existencia de una clara interconexión entre los Sistemas, de modo que con una única tarjeta de Asegurado los datos estén disponibles en cualquier localización geográfica.

Los actores del Sistema: El profesional (III) 28/05/2012

Posted by alopezdelval in Sistemas de Salud.
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Continuando con la serie, toca reflexionar sobre los profesionales. Son muchos y variados los problemas y circunstancias alrededor de ellos, médicos y enfermeros. Pero comenzaré proponiendo a los lectores que, siendo trabajadores por cuenta ajena, imaginen que alguien les propone lo siguiente:

  • Tendrás un trabajo fijo de por vida. Sin riesgos.
  • Bien remunerado pero sin grandes excesos.
  • Trabajarás de 8 a 15 horas excepto en guardias o turnos.
  • No tendrás que someterte a evaluaciones periódicas.
  • Tendrás, además de los 30 días de vacaciones, al menos otros 8 de libre disposición.
  • Tu propia empresa te puede generar ingresos extraordinarios en jornadas de tarde.
  • Habrá una enorme flexibilidad para la asistencia a cursos, congresos y otros eventos. Sin costo por tu parte.
  • No tendrás que preocuparte por la Responsabilidad Civil, pues una póliza colectiva te amparará.
  • Conforme vayas teniendo antigüedad, irás mejorando económicamente mediante los trienios y la carrera profesional.

Pues imagino que al 85% de los trabajadores por cuenta ajena de España que no trabajan para la Administración firmarían inmediatamente.

Y sin embargo ocurre todo lo contrario. Hay un desapego generalizado. De hecho el Burn out o Síndrome del quemado en personal sanitario es, junto con profesores y personal de las FFAA, el mayor que se ha cuantificado.

¿Cuál es la magnitud del problema? Hay diferentes estudios con una horquilla entre el 30 y el 70%. Otros indican que el 90% de los médicos de Atención Primaria sufren agotamiento emocional y despersonalización.

Y los motivos que se leen en los textos están derivados principalmente de que “la realidad no cumple con las expectativas depositadas”. Esta afirmación se concreta en aspectos como:

  • Sobrecarga de trabajo.
  • Salario.
  • Falta de apoyo por parte de las instituciones.
  • Pérdida de control sobre la propia actividad profesional.
  • Sentimiento de estar solos con una sociedad que ha perdido la capacidad de enfrentarse al dolor, a la enfermedad y a la muerte.
  • Pacientes cada vez más exigentes y críticos.
  • Creciente burocracia para la que no se ha sido formado.
  • Separación de la gestión.
  • Falta de reconocimiento social.

Y por otra parte hay un cierto número de profesionales que “recogen las nueces” de esta situación, aprovechándose de ella, con excusas como “para lo que me pagan”.

En el Sistema Público, muchos profesionales no consideran que trabajen para una empresa, no tienen sentimiento de pertenencia a una organización, y realmente la empresa sanitaria pública no lo facilita. Esto tiene como consecuencia la facilidad con la que aparecen intereses espurios. Se podría considerar que hay una desafección bidireccional.

De los problemas planteados anteriormente por los profesionales, uno muy serio es la pérdida de autoridad con los pacientes y con otras categorías de trabajadores. Esta linealidad con otros grupos laborales por el marco funcionarial hace que no se diferencie el costo personal para conseguir una formación muy especializada, encontrando en muchas ocasiones que se ha perdido la conciencia de ser una profesión, a lo que la empresa sanitaria pública también contribuye.

No hemos de olvidar que los profesionales son la clave, la llave y el nudo gordiano en la gestión de los recursos sanitarios, por lo que no podemos hablar de cambios en la gestión sin resolver estos conflictos.

Todo esto va derivando en cambios en la práctica médica, por ejemplo con la sustitución de la anamnesis y exploración por una medicina tecnificada, con sobreprescripción y encarecida.

Es necesario cambiar el modo de relacionarse con los profesionales con fórmulas diferentes a las funcionariales, con sistemas de información que permitan saber qué profesionales destacan en términos de calidad clínica y eficiencia en la gestión clínica. Los importantes incrementos en la masa salarial del Sistema Sanitario Público no se han traducido en mejoras en la eficiencia.

Hay que reivindicar la figura del médico y buscar su revaloración social, empezando por su propia empresa.

Debemos dotarnos de las herramientas para premiar y promocionar a quien lo haga bien, y penalizar a quien no. Huir del igualitarismo.

Hay que contener a las farmacéuticas y proveedores de tecnologías sanitarias para que cese la presión sobre nuevas técnicas y productos. Estos elementos deberían estar avalados exclusivamente por una Gran Agencia Nacional.

Y hay facilitar, y por qué no, exigir a los profesionales que vuelvan a pensar como miembros integrantes de una organización y de una profesión, en cantidad y calidad de dedicación.