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La Tarjeta Sanitaria por puntos 06/04/2014

Este post puede ser un poco surrealista. Alguno creeréis que me he vuelto loco o que es una broma. Pero no.

Todo parte de unos días informativamente muy curiosos desde la declaración del Presidente de la Organización Médica Colegial respecto a que las atenciones sanitarias no necesarias habría que pagarlas. Las hizo en el Foro Nueva Economía el 31 de marzo de 2014 (ver enlace).

No conozco personalmente al Dr. Rodríguez Sendín, pero en las interacciones por Twitter siempre me ha parecido un hombre educado, moderado y chapado al “modelo convencional” de nuestro SNS.

Por eso este comentario más me parece que ha sido una “provocación”. Una manera de remover conciencias (por cierto bastante dormidas) y de generar polémica y debate.

¡¡Y vaya si lo ha conseguido!!

Al Presidente de la OMC le ha “caído la mundial” durante estos días desde todas las perspectivas y posiciones.

Curiosamente el 31 de marzo de 2014, idéntico día, la Dra. Mónica Lalanda, en su extraordinario y exitoso blog MEDICOACUADROS, publicaba “Su moco no es una urgencia: son 15€”.

Quizá ambas noticias se retroalimentaron, y en Redes Sociales, radio y televisión, han tenido gran eco.

Cuando veáis el post de la Dra. Lalanda, quizá lo mejor no está en el texto, sino en los ataques que sufre en los comentarios (363 respuestas el día que lo consulté).

El asunto es complejo, sobre todo porque nadie se había atrevido a poner en la diana a uno de los actores del Sistema Sanitario, el paciente y/o ciudadano (ver los actores del Sistema publicados en mi post “Los actores del Sistema: El Contribuyente (I), donde se habla de seis actores en el Sistema”).

Escribo algunos comentarios que he leído respecto a la propuesta de Rodríguez Sendín:

• No entiendo “muy bien” la propuesta de hacer pagar a la población si hace un mal uso de la asistencia sanitaria…lo importante es que se atienda a todo el mundo, que sea pública y gratuita (Alfonso Alonso, portavoz del PP en el Congreso).
• No soy partidario de copago en urgencias ni de ningún tipo de copago…se manifiesta a favor de que se abra un debate sobre el uso de los recursos por parte de los pacientes (Antonio María Sáez Aguado, Consejero de Sanidad de Castilla León).
• No se puede penalizar a los enfermos, personas que se sienten inseguras y cometen errores (Alfred Bosch, portavoz de ERC en el Congreso).
• Si alguien quiere defender la privatización o el copago que lo defienda abiertamente pero que no use como excusa a los ciudadanos que son los sufridores de la sanidad…lo más eficiente es la educación para la salud (José Luis Centella, portavoz de Izquierda Plural en el Congreso).
• Se pretende criminalizar a la sanidad pública (Cayo Lara, coordinador federal de IU).
• La medida es injusta y está destinada a culpabilizar a los ciudadanos enfermos de los problemas económicos de la sanidad pública, como si el mal uso de los recursos sanitarios por la población fuera el responsable de los recortes que el PP está haciendo en el sistema sanitario público (Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública).
• La medida que propone el presidente de la OMC choca directamente con la equidad, que precisamente afecta a grupos desfavorecidos y frágiles (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias).
• Es una barbaridad querer valorar si una persona ha utilizado bien o mal la sanidad, en la Consejería no se contempla este escenario (Javier Rodríguez, Consejero de Sanidad de Madrid).
• Espero que Ana Mato no aplique la barbaridad de pagar por un uso indebido de la sanidad (Rosa Díez, portavoz de UPyD en el Congreso).

Puesta la polémica encima de la mesa, quizá sea interesante añadir algunas reflexiones al asunto:

¿Qué uso damos del Sistema Sanitario?

En general los datos nos dicen que, comparativamente, hay un sobreuso del Sistema y de los medicamentos (ver “Los Actores del Sistema: El paciente (II)”).

Desconozco la utilización específica de las Unidades de Urgencias, pero no es difícil encontrar textos que indican que entre el 25% y el 40% de las urgencias que entran, deberían resolverse en otros niveles asistenciales.

En el caso concreto de las urgencias, es muy probable que parte de su sobreutilización venga producida por el mejorable funcionamiento de otros niveles asistenciales.

Y también por la comodidad de los usuarios. ¿Quién no ha oído alguna vez la siguiente frase? “Ya que estoy en el hospital me voy a pasar por urgencias para ver si me hacen una determinada prueba”. O simplemente me hagan una “revisión”.

Hemos de reconocer que esto es real y que tiene importantes repercusiones en el funcionamiento del Sistema.

Todos, digo todos, hemos comentado alguna vez las “epidemias de salud” que se producen cuando hay ciertos períodos del año o en los eventos, generalmente deportivos.

Es mucha casualidad.

Por lo tanto mi primera conclusión es que, efectivamente, usamos el Sistema Sanitario de un modo mejorable.

¿Hay que hacer algo con la sobreutilización?

Visto lo leído, parece que mayoritariamente no hay que hacer nada. Bueno, sigamos con la barra libre. Yo consumo y tú pagas.

Realmente tomar medidas contra los ciudadanos / pacientes puede conllevar muchos votos. Hay que entenderlo.

Mi segunda conclusión es que sí habría que hacer algo. Hay que actuar sobre todos los Actores del Sistema, no solamente sobre algunos de ellos.

Pero realmente lo difícil es saber cómo actuar con los ciudadanos / pacientes.

¿Qué consideramos, qué es, sobreutilización de Servicios Sanitarios?

Para hablar de sobreuso, podemos hacerlo de modo global y de modo individual.

De modo global solo podemos atenernos a las estadísticas: entre Comunidades Autónomas, entre países. Y sabiendo que cuando hablamos de datos agrupados existe un Sesgo llamado Falacia Ecológica, de modo que dificulta extrapolar los resultados al individuo.

De modo individual, hay casos muy evidentes de uso espurio. Pero hay gran cantidad de casos dudosos, que dependen de la subjetividad de cada ciudadano.

Pero pensemos en un ciudadano concreto. Si su subjetividad es tal que de modo constante está accediendo al Sistema Sanitario, este ciudadano está fastidiando a los demás. Y esto es así.

Por lo tanto elaboro una tercera conclusión. Estadísticamente sería factible establecer, por cada paciente, en función de sus patologías, edad, y otros factores sociodemográficos, cuáles son las tasas esperadas de utilización de los servicios sanitarios.

Para esto necesitamos tener unos Sistemas de Información suficientemente completos y potentes, que desgraciadamente no se dan en todas las Comunidades en España. En este asunto las Compañías Aseguradoras de Salud nos podrían dar bastante información.

Es igual que para el copago de medicamentos, donde todos estamos “fichados” con un código de renta.

¿Quién tiene que indicar que ha habido una mala utilización del Sistema?

La realidad es que, objetivamente, muchas veces es muy complicado saber si un servicio concreto prestado es necesario o innecesario.

La Sociedad de Medicina de Urgencias y Emergencias indica además que los facultativos están para atender, no para juzgar.

Aquí estoy parcialmente de acuerdo. La función principal es atender, pero también están las medidas encaminadas a hacer más sostenible el sistema.

Sí es cierto que tiene que hacerse muy duro marcar en el informe de alta la casilla de “innecesario” cuando delante tienes a un ciudadano humilde que se ha dejado caer por urgencias.

Por eso creo que los facultativos no pueden hacer el control de la frecuentación, sino que debe hacerse “fríamente”, con sistemas informáticos y su codificación.

Mi cuarta conclusión está basada en la tercera. Si hay bases de datos, la estadística proporciona suficiente seguridad para aventurar qué uso absoluto y relativo tendrá cada ciudadano, con los correspondientes intervalos de confianza dentro de los cuáles los ciudadanos o pacientes se sientan seguros, en el sentido de no sentirse presionados para no usar los Servicios Sanitarios.

¿Y qué hacemos con los sobreutilizadores?

Como dice Mónica Lalanda, el moco son 15€. No veo que sea factible.

He mencionado repetidamente en este blog mi oposición al copago directo, por muchos motivos. El principal es que el Sistema Sanitario no está preparado para cobrar, y montar esta infraestructura costará más que lo que se recaude.

Sin embargo sí soy partidario de algún tipo de copago indirecto. Este copago indirecto debe ser manejado desde fuera del Sistema, por las máquinas, ordenadores.

¿Tenemos esta posibilidad en el Sistema Sanitario de hacerlo? No.

Pero sí hay alguien que lo tiene, creo que se llama Rita, y es el Ordenador de la Agencia Tributaria.

La AEAT está 24 horas, 365 días al año, haciendo cruces de datos entre ciudadanos, empresas, y todo tipo de organizaciones. Busca y busca, y al final suele encontrar.

Con Sistemas de Información y codificación e identificadores comunes, y esta información en poder de la Agencia Tributaria, podría hacerse.

Bien, ya tenemos a un ciudadano que ha sobrepasado el límite superior del Intervalo en la cifra de uso del Sistema en función de las variables patológicas y sociodemográficas.

¿Qué hacer con este caso? ¿Cobrarle? ¿Amonestarle? ¿Avisarle? No sé bien qué decir. Siguiendo los razonamientos, por lo menos que el ciudadano sea consciente del sobreuso.

Pero tenemos otro caso, un ciudadano que ha sobrepasado el límite inferior del Intervalo en la cifra de uso del Sistema en función de las variables patológicas y sociodemográficas.

¿Qué hacer con este caso? ¿Darle un premio? ¿Felicitarlo?

En este caso elaboro una quinta conclusión, algo surrealista, es abogar por el copago inverso: no cobrar a quien consuma más, sino desgravar al que menos o mejor use los servicios. Desgravaciones en lugar de tasas.

Veo al menos tres problemas a esta quinta conclusión:

1. ¿Qué hacer con las bajas rentas que no declaran a hacienda? Obviamente nada, pues no pueden desgravar.
2. ¿Qué hacer con los que usan servicios sanitarios privados? Pues aplicando la norma habrá que desgravarles si les corresponde, aunque esta medida sería muy contestada desde ciertos posicionamientos ideológicos, indicando que se “desgrava a los ricos”.
3.  ¿Qué hacer con el 82% de los funcionarios que están en el modelo MUFACE? Pues ajustar la prima a las Compañías Aseguradoras en función del riesgo estadístico medio.

Bien, he llegado al final. Como he comenzado os repito y aseguro que no me he vuelto loco. Soñar es gratis.