Financiación Sanitaria y Crisis Económica en España. 14/10/2014
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Ha sido publicado el artículo «Financiación Sanitaria y Crisis Económica en España«, en la revista SEDISA SIGLO XXI, y escrito por Carlos Alberto Arenas Díaz, Joel Mases Rosinés y un servidor.
Ha tardado un poquito pero al final se ha publicado.
QUE LA VERDAD NO ESTROPEE UNA BUENA NOTICIA 02/09/2014
Posted by alopezdelval in Financiación.Tags: CCAA, costes, economía de la salud, eficiencia, Equidad, Estadísticas, Financiación, Gasto sanitario público, reorganización
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Aquí estamos, otro año más, a vueltas con el ya famoso Informe de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) (ver documento).
Pero este post lo oriento de modo algo diferente al que ya publiqué en septiembre de 2012 al respecto de dicho informe (ver post).
Parto de la base inicial, que se vuelve a repetir en el informe del 2014. Metodológicamente es simplemente nefasto, por lo que no puede establecerse ninguna conclusión.
Eso sí, bonito queda. Es muy fácil de vender, más aún en estos tiempos.
Y como recopilación de información, si es correcta, también es útil.
Dicho esto, lo más preocupante es su repercusión. Hoy he podido leer prensa local de tres Comunidades Autónomas, y quizá porque es estío y no hay noticias pero en todos los periódicos salía reflejada la posición de su Comunidad Autónoma.
Y también se suma al carro la política. Estando en las antípodas de la ideología que parece profesar la FADSP, si el resultado es positivo, la política vende el informe como si fuera un éxito de gestión sanitaria.
Está claro que la verdad no debe estropear una buena noticia, o un buen titular.
SOBRE EL DOCUMENTO DE MEDIDAS DE RACIONALIZACIÓN DEL GASTO O UN BRAINSTORMING CON ALUCINÓGENOS. 23/07/2014
Posted by alopezdelval in Política Sanitaria.Tags: CCAA, Contribuyente, costes, eficiencia, Equidad, Estrategia, Gasto sanitario público, política sanitaria, reorganización, Sistema Nacional de Salud
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Ayer, día 22 de julio, se difundió un documento en el que hay, creo, 255 medidas de Racionalización del Gasto Público. De ellas 75 se refieren al gasto sanitario.
No pongo el enlace porque seguramente ya disponéis de él.
El documento fue elaborado en el Ministerio de Hacienda, dicen, con las propuestas que han hecho las Comunidades Autónomas.
En este post no entraré en medidas concretas, sino en la impresión que me produce el documento.
¿Es un borrador?
La primera impresión al descargar el documento es su falta de presentación, por lo que es posible que simplemente sea un borrador.
Si así lo es, y solo es un documento de trabajo, es un error que se haya filtrado o presentado, pues incorpora asuntos sumamente sensibles que ya han generado polémica y cabreo, posiblemente en asuntos que no pasarán el tamiz.
¿Es improvisado?
Como decía mi abuela, parece que se ha elaborado en una “túrmix”. Yo voy echando ingredientes y voy viendo qué sale.
Me referiré únicamente a medias sanitarias, pues no puedo opinar de otras.
Se indican por igual importante medidas estructurales con otras de escasa relevancia. Ello parece notar que hay un cierto desconcierto.
Las medidas estructurales, pienso, se deben plantear a principio de legislatura, mejor pactadas, para ir desarrollándolas ordenadamente.
Sinceramente no creo que muchas de estas medidas, a 10 meses de unas elecciones, nadie se atreva a implantar.
Es curioso como las Comunidades Autónomas, de las cuáles se dice que han sido las autoras del Brainstorming, se ponen de perfil y dicen “nosotros no hemos sido”.
Y en relación al Ministerio de Sanidad, a fecha de hoy no se ha manifestado, cuando muchas de ellas son de su competencia.
Sinceramente no creo que las medidas a aplicar en el ámbito sanitario puedan o deban partir del Ministerio de Hacienda.
¿Es relevante?
Hay medidas que, objetivamente, sí son relevantes, y útiles. Algunas de ellas ya están implantadas en algunos territorios. Otras se llevan reclamando mucho tiempo pero no acaban de arrancar.
Hay otras que, ciertamente, se han introducido con alucinógenos, por la escasa relevancia económica que tienen en relación con la recaudación, por la problemática para las personas sin recursos y por la “mala prensa” que pueden producir al Gobierno.
En alguna el balance económico sería negativo, esto es, puede costar más cobrarla que lo que se recauda, como coste de transacción.
Otras simplemente son simplemente obvias por su necesidad, pero que no entiendo tengan que salir del Ministerio de Hacienda. Y en estas lo grave es que no estén ya en marcha.
Corolario.
En primer lugar creo que el Ministerio de Sanidad tiene que salir a comentar qué opina de la propuesta del de Hacienda. Las Comunidades Autónomas ya lo han hecho en estas 24 horas.
Las cosas no se hacen así. Tenemos un Modelo Sanitario actualmente NO SOSTENIBLE (desgraciadamente no solo el sanitario). El Sistema necesita una reforma estructural.
Hay que abrir un debate de qué modelo queremos y qué modelo podemos tener.
Debería, deseablemente, ser pactado con las mayorías que se pueda. Eso lleva tiempo y esfuerzo por parte de todos, y generosidad y altura de miras. Y tiempo, aunque este se va acabando.
Hay que considerar que se hace una inversión, no un gasto. Recortar es pan para hoy y hambre para mañana. Eso sí, buscando la eficiencia.
No se pueden improvisar medidas a corto plazo.
En resumen, que este documento se haya filtrado es un error. O quizá es un globo sonda.
Pero si es lo segundo, los estrategas de marketing se han equivocado.
Entrevista en la revista «El Médico» 05/02/2014
Posted by alopezdelval in Gestión Sanitaria.Tags: calidad asistencial, CCAA, costes, Crisis económica, eficiencia, Estrategia, función directiva, Gasto sanitario público, gestión sanitaria, medicina preventiva, modelos PPP, profesionalización, reorganización, sociosanitario, tecnología, variabilidad
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Ayer publiqué en redes sociales la entrevista que me hizo la revista «El Médico». Por los feedback que tengo parece que ha tenido cierta difusión, así que la pongo en mi blog en forma de post.
Para ver la entrevista pulsar este enlace.
Gracias a todos.
Concesiones administrativas: La “Marca España” o el Lazarillo de Tormes. 03/01/2014
Posted by alopezdelval in Modelos PPP.Tags: costes, Crisis de valores, Financiación, Financiador, Gasto sanitario público, modelos PPP, Sistemas de Salud
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He tenido la suerte de trabajar en algunos proyectos internacionales, los cuáles me han permitido comprobar cómo trabajan otros gobiernos y grupos de empresas de diferentes lugares del globo.
He conocido empresas muy serias, rigurosas y exigentes. Por ejemplo recuerdo que trabajando para el Grupo San José, en el año 2008, para la Concesión Administrativa de dos Hospitales tipo PFI, como son los de Maipú y La Florida, hicimos un trabajo creo que notable, que dio como resultado la primera concesión de estas características en Iberoamérica, y por supuesto fue a San José, empresa española.
En la parte constructiva y en la parte de explotación (esta última era la que a mí me incumbía), los riesgos estaban mensurados y calculados, y el Plan de Negocio se hizo sobre realidades con el objetivo de ganar el concurso, evidentemente, pero también con el objetivo de proporcionar realidades de negocio.
Pero “el papel lo aguanta todo”. Y más que el papel, la hoja de cálculo, Excel como herramienta más usada. Quien domina la Excel domina los negocios.
En otros puestos de trabajo he tenido la oportunidad de adjudicar, o de ver adjudicaciones para la construcción o remodelación de hospitales en las que había ofertas técnicas suntuarias y ofertas económicas con bajadas que pueden calificarse de temerarias, esto es, inviables.
Pero hace unos años la Ley de Contratos del Estado no dejaba demasiado margen, la suma de puntos era la que era, con lo que se daba por asumido que durante la ejecución del contrato se iban a producir “modificados del proyecto”.
Y esto lo asumía la Administración y lo sabían los licitadores.
Así se producían aumentos del coste muy elevados, 50%, 60% y más.
Recuerdo hablando con unos ingenieros alemanes que no entendían este modo de proceder. “En Alemania lo que firmas es lo que hay”, “raramente de producen modificados excepto por causas extraordinariamente justificadas”.
Y con todo esto, da la casualidad de que la empresa española Sacyr se encuentra en un momento complicado con la ampliación del Canal de Panamá (ver enlace).
Y siguiendo con las casualidades, participando en el año 2012 para la Concesión de Obra Pública, otro PFI, para el Hospital de Antofagasta, también con la Constructora San José, nos encontramos con unos pliegos prolijos y complejos, en los que la partida económica dedicada a la construcción era relativamente lógica, pero la dedicada a la explotación era casi inviable por la escasez económica que el Gobierno de Chile había establecido, sobre todo sabiendo la inflación de salarios que en esa zona se producía por las minas de cobre.
Trabajamos muy duro, pero la “Excel” nos decía que era insuficiente.
¿Cuál fue el resultado del Concurso? Se puede ver en la tabla anexa.
Analizando dicha tabla se comprueba como las UFs (Unidades de Fomento, un valor monetario reajustable con la inflación) de la empresa ganadora, Sacyr, superaba en 10 puntos a la segunda, San José, sólo para la construcción del hospital. Esto es, ofertó un 25% por debajo del precio máximo marcado.
Pero en la parte que a mí me correspondía, el cálculo de monto de explotación, comprobamos como todas las empresas licitadoras fuimos al máximo, aun sabiendo que podría incurrirse en pérdidas. Sin embargo Sacyr hizo un 16% de baja.
Y en la oferta técnica de San José fue una décima inferior a la de Sacyr.
¿Qué pasará con esta Concesión? Podemos imaginarlo. Véase Panamá.
¿Por qué los españoles actuamos así? Probablemente sea cultural.
Si alguien cree que hay una “Marca España” tenemos que cambiar la mentalidad de modo radical.
Con estas cosas estamos más cerca del Lazarillo de Tormes.
País.
Premio SEDISA 2013 16/11/2013
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Este post es solo para agradecer las felicitaciones que estoy recibiendo y, de paso, para volver a publicar el artículo «Los actores del Sistema Nacional de Salud en España«, que ha sido premiado en las VI Jornadas Nacionales de Sedisa como el mejor artículo publicado en la revista SEDISA SIGLO XXI.
Y de paso agradezco especialmente a mi amigo Carlos Arenas, firmante también del artículo, que diera el impulso final para su envío a la revista.
Lo dicho, gracias a todos y un abrazote.
Cambios profundos en la gestión sanitaria en Valencia. La música suena bien. 29/09/2012
Posted by alopezdelval in Gestión Sanitaria.Tags: CCAA, costes, eficiencia, evaluación de resultados, externalización, Financiación, Gasto sanitario público, gestión sanitaria, modelos PPP, planificación, reorganización
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A través de @ArenasKray en su blog de Scoop.it “Gestión Sanitaria” [ver link], podemos leer la nota de la Generalitat de Valencia mediante la que se producen cambios muy relevantes en la Gestión Sanitaria de esta comunidad.
El modelo es denominado “gestión compartida” y tiene las siguientes características:
- No modifica la prestación del servicio: los ciudadanos serán atendidos por los mismos médicos en los mismos lugares.
- Consolida el estatus de los facultativos con posibilidades de mejora en sus retribuciones.
- Agrupa los Servicios Generales.
- Establece la Unidad Logística Sanitaria.
- Modelo de incentivos como estrategia de gestión.
- Gestión compartida de servicios complementarios.
- Creación de una Comisión Mixta en el modelo de gestión compartida.
De este modo:
- Se agrupará la gestión de los servicios generales de todas las instalaciones sanitarias (seguridad, restauración, lencería y lavandería, mantenimiento, equipamiento, teléfono, etc.). Se incluye la tasa de explotación de los locales (quiosco, cafeterías, etc.). Se trata del primer contrato de gestión integral (horizontal: varios hospitales y vertical: todos los servicios) del sector público en España.
- La gestión de los productos de logística de las instalaciones sanitarias se integrarán en un único contrato por cada provincia, con el objetivo de que progresivamente se cree una Unidad Central Logística (UCL) sanitaria para toda la Comunidad. Engloba el almacenamiento de materiales sanitarios, productos farmacéuticos y otros aprovisionamientos y distribución a centros de actividad.
- Se proporcionarán a los equipos directivos las herramientas necesarias para detectar y solucionar las áreas de ineficiencia en la gestión.
- Se complementará a los equipos directivos con conocimientos empresariales.
- Habrá nuevos incentivos para el colectivo sanitario relacionados con una correcta gestión. Así se prevé una nueva regulación de productividad que contempla cuatro subsistemas: productividad por cumplimiento de objetivos; por actividades que generen mayor eficiencia; por actividades fuera de la jornada establecida; y la productividad específica, que permite la incentivación del personal estatutario que presta servicios en áreas cuya gestión realiza un operador externo.
- Se permiten los incentivos por resultados y que el profesional se implique en la sostenibilidad del sistema; que el equipo directivo tenga un apoyo permanente para mejorar la gestión sin perder su carácter público; y, por último, que el proveedor sea retribuido según objetivos.
- Se hará una revisión global de contratos de gestión de servicios públicos de prestación sanitaria de carácter horizontal (transporte sanitario, ventiloterapia y terapia respiratoria, hemodiálisis y resonancias magnéticas), transformándolos en nuevos modelos con tarifa plana, con precios integrales por proceso o por usuario.
- Para controlar el correcto funcionamiento del sistema se creará una Comisión Mixta, que tendrá funciones consultivas y fundamentalmente de integración y asesoramiento.
- Este nuevo modelo supone menos áreas de gestión y contratos, lo que permite a la administración un mayor control de la gestión y reducción de gastos y supone un ahorro de 178.5 millones de euros para 2013 y 1.745 millones en 10 años.
Indudablemente, como titulo el post, la música suena bien, ahora hay que escuchar la letra.
Estos son cambios que muchos llevamos tiempo reclamando y que, por primera vez, un Gobierno Autonómico hace de modo general. Y posiblemente es lógico que se produzca en la Comunidad Valenciana porque allí, especialmente y estructuralmente, su parca financiación hace que tengan que aplicar medidas más contundentes.
Sobre este cambio me gustaría hacer las siguientes consideraciones:
- La bata blanca sigue siendo de gestión directa pública, lo que intenta paliarse con los cuatro tipos de objetivos mencionados. Es muy interesante que se rompa el igualitarismo en los salarios públicos y que a quien trabaje más y mejor esté mejor retribuido.
- Técnicamente y además en el marco de la función pública no será fácil establecer este conjunto de incentivos. Hay que conjugar los objetivos individuales, por servicio y por hospital, pues la suma de todos ellos debe repercutir en el incentivo individual.
- Los objetivos fuera de jornada establecida podrían recordar a las “peonadas”.
- Externalizar todo lo “no sanitario” me parece una medida extraordinariamente coherente, con dos matices. La problemática de la absorción del personal estatutario por parte de las empresas concesionarias y la masa salarial de dichas empresas. De todos es conocido que en muchos lugares de España la externalización de algunos de estos servicios iban acompañados de cláusulas de asimilación a los salarios públicos, lo cual pone en entredicho el posible ahorro en costes.
- Dotar de herramientas a los gestores públicos es otra de las medidas básicas para avanzar. Habrá que ver la equipación de la caja de herramientas, pero es un paso adelante.
- La cuantía del ahorro previsto podremos ir viéndola a partir del 2013. Aquí es fundamental que exista transparencia en la información.
En líneas generales me parece que es un paso más, necesario e imprescindible, para dotar de características de empresa a nuestros centros sanitarios.
Porque las empresas son las que generan bienes o servicios, en este caso servicios sanitarios.
Me congratulo de este paso adelante, y confío que haya otras CCAA que asuman el reto.
Datos macroeconómicos de las CCAA vs barómetro de la FADSP 24/09/2012
Posted by alopezdelval in Financiación.Tags: CCAA, costes, economía de la salud, eficiencia, Equidad, Estadísticas, Financiación, Gasto sanitario público, reorganización
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Hace unos días leí en una noticia de un diario nacional que la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) había publicado su informe sobre “Los Servicios Sanitarios de las CCAA 2012”, una publicación periódica de esta asociación. Al no encontrar dicho documento en la completa web de la asociación, descargué el documento del año 2011, sobre el cuál me baso para este post.
En el mismo ya se indica que es un documento con limitaciones, y además yo añadiría discutible en su metodología, cuyo objetivo es “evaluar las posibles desigualdades y sus repercusiones sobre el acceso de los ciudadanos a las prestaciones asistenciales, y por tanto sobre la equidad en la atención sanitaria”.
El estudio utiliza 18 variables que puntúan hasta 4 puntos, y llaman la atención dos variables más a las que sólo les asignan máximo un punto, sin saber muy bien el motivo o el porqué del cambio de escala.
Al final todas las variables conforman una puntuación final que llamaremos “barómetro”.
La selección de las variables me parece, cuando menos poco afortunada, ya que miden aspectos puntuales del Sistema Sanitario, pero en su conjunto en absoluto podemos saber qué se está midiendo.
La puntuación asignada a cada variable es, bajo mi punto de vista discutible. Si tengo instalados muchos TACs puntúo más, aunque estén infrautilizados. Si tengo más gasto público por habitante puntúo más, aunque proporcione las mismas prestaciones que otros con menos recursos.
Hay nada menos que siete variables opináticas. Parece demasiado peso. Además alguna de estas variables es la siguiente: “Porcentaje de ciudadanos que prefieren la asistencia sanitaria pública”. Ello implicaría que el 100% de los ciudadanos ha probado la sanidad pública y la privada. Y decir que se prefiere la sanidad pública sin, probablemente, conocer nada del funcionamiento de la privada puntúa lo máximo.
No hay variables de resultados en salud, si exceptuamos la mortalidad infantil.
Hay variables redundantes que nos están midiendo lo mismo, lo que puede indicar que se está multiplicando el peso de ese factor. Esto se demuestra viendo la alta correlación que hay entre algunas de ellas, como por ejemplo “Número de tarjetas Sanitarias por Médico” y “Número de tarjetas Sanitarias por Enfermería”, o la variable Gasto Sanitario por habitante, que muestra alta correlación con variables opináticas de los ciudadanos.
Otras dos variables opináticas también muestran una alta correlación, como es Valor Global (ciudadanos que responden que el sistema es bueno o muy bueno) con Satisfacción con el Sistema.
Resulta así mismo llamativo que la variable final resultante (barómetro) del informe muestre altas correlaciones con las variables:
- Valor global: A mejor opinión sobre el funcionamiento del Sistema mejor puntuación en el barómetro.
- Gasto sanitario por habitante. A mayor gasto mejor puntuación en el barómetro.
- Satisfacción. A mayor satisfacción con el sistema mejor puntuación en el barómetro.
Ya habíamos mencionado que Valor Global y Satisfacción se comportan de modo similar con alta correlación.
El estudio concluye que los mejores Sistemas están en Navarra, Asturias, Castilla y León y Aragón, y los peores en Galicia, Madrid, Canarias y Valencia.
Para cotejar esta clasificación he querido explorar el comportamiento de las variables de la FADSP con otras de índole macroeconómico en cada CCAA. Estas han sido obtenidas de un artículo de periódico digital [ver link] y se corresponde con datos del 2011.
La revisión de estas variables macroeconómicas individualmente ya muestra la cruda realidad de nuestras 17 Españas:
Presupuestos generales por habitante: El presupuesto de toda la Comunidad Autónoma dividido entre el número de habitantes. Esto es realmente el gasto disponible por habitante.
Se comporta en un rango que oscila entre los 6.523 euros por habitante y año de Navarra y los 2.780 de Valencia.
Evidentemente hay un problema de financiación en las CCAA, pues estas diferencias no pueden justificarse simplemente por razones de dispersión geográfica o demográfica.
PIB por habitante. El rango está entre los 30.474 euros de País Vasco y los 15.766 de Extremadura.
Hay varias velocidades en la capacidad de generar riqueza entre las CCAA.
Porcentaje del presupuesto total dedicado a Sanidad y Educación. El rango está entre el 68% de Murcia y Valencia y el 38% de Navarra.
Parece claro que hay CCAA que tienen que hacer un sobreesfuerzo para financiar los servicios públicos esenciales, y sin embargo otras comunidades tienen grandes excedentes para otras políticas.
Presupuesto en educación por habitante. El rango está entre 1.235 euros en el País Vasco y 690 en la Comunidad de Madrid.
Presupuesto en sanidad por habitante. El rango está entre los 1.559 euros del País Vasco y los 1.089 de Madrid.
Madrid y otras CCAA están subfinanciadas. En educación es prácticamente el doble de presupuesto.
Presupuesto en políticas de empleo. El rango está entre los 213 euros de Extremadura y los 81 de Madrid y Murcia.
Porcentaje de paro. El rango está entre el 34% de Andalucía y el 15% del País Vasco.
Deuda pública por habitante. El rango está entre los 5.570 euros de Cataluña y los 1.776 de Canarias.
Gasto financiero público por habitante. El rango está entre los 196 euros de Cataluña y los 35 de Castilla La Mancha.
Estas dos gráficas muestran que Cataluña, y Navarra, tienen un problema bastante serio.
Y ¿Cómo se correlacionan estas variables con las del estudio de la FADSP. Veamos.
- A mayor presupuesto total por habitante, mejor resultado en el barómetro de la FADSP.
- A mayor presupuesto total por habitante, más gasto sanitario por habitante.
- A mayor presupuesto global por habitante los ciudadanos responden en mayor medida que la sanidad mejoró con las transferencias a las CCAA.
- A mayor gasto sanitario por habitante mejor es el resultado del barómetro de la FADSP.
- A mayor porcentaje de gasto en Sanidad y Educación sobre presupuestos generales, peor es el resultado en el barómetro de la FADSP.
Y también se correlacionan con:
- A mayor presupuesto total por habitante, menor Proporción de gasto en Sanidad y Educación.
- A mayor PIB por habitante menor tasa de paro.
A la vista de estos resultados parece claro que en España hay un grave problema de distribución de los recursos. Los datos macroeconómicos presentados muestran unas diferencias inexplicables entre CCAA:
- Hay CCAA que, aparentemente, están claramente subfinanciadas, y hablamos de Galicia, Murcia, Canarias, Baleares, Madrid y Valencia. Curiosamente las que peor puntuación obtienen según los criterios de la FADSP.
- Son además estas CCAA las que muestran los mayores porcentajes de presupuesto destinados a Sanidad y Educación. Es obvio, pues parece que no tienen dinero para mucho más.
- Por el contrario la Comunidad Foral Navarra casi duplica al resto de CCAA en Presupuesto disponible por habitante, seguida ya de lejos por País Vasco, Extremadura y Cataluña.
Cada uno puede sacar sus propias conclusiones, como no. Las mías son que el informe anual de la FADSP no aporta información relevante acerca del Sistema Sanitario español. Creo que su metodología debería modificarse sustancialmente.
Además repasando el objetivo de la FADSP en su estudio: “evaluar las posibles desigualdades y sus repercusiones sobre el acceso de los ciudadanos a las prestaciones asistenciales, y por tanto sobre la equidad en la atención sanitaria”, diría que qué mayor inequidad que ser sometidos a un trato desigual en la financiación.
Y en segundo lugar es verdaderamente preocupante visualizar tantas y tan importantes diferencias entre variables macroeconómicas de las CCAA:
- Hay CCAA ricas, y las hay pobres, está claro. Y ya no tanto por la capacidad de generar riqueza y aumentar el PIB, sino en la propia financiación pública. Llama la atención la Comunidad de Madrid, que con presupuestos mínimos por habitante consigue el segundo PIB de España.
- Ejemplo negativo, y muy preocupante, son Navarra y Cataluña, con excelente financiación per cápita y que muestran la deuda pública más abultada. Parece que alguien no ha hecho los deberes (¿o sí?). Ahora creo que hay que pagar 5.000M€ a alguna de ellas. ¿Por qué no justifican esta desviación con respecto al resto de las CCAA?
- Y luego, afortunadamente, tenemos un gran grupo de CCAA que se mueven en unos parámetros medios y similares, no destacando en positivo ni en negativo.
- Aparentemente parecen existir una serie de CCAA sobrefinanciadas y otras subfinanciadas. Imagino que las subfinanciadas tendrán que hacer importantes equilibrios de la gestión económica pública para conseguir mantener los estándares de servicio público.
- Creo imprescindible hacer un reequilibrio económico entre las diferentes CCAA, ya que parece que hay más de dos velocidades entre nuestros territorios.
Si alguien desea la base de datos y la matriz de correlaciones puede solicitármela por email y se la remitiré en breve plazo.